昇降機等定期報告

報告書様式

報告書様式のダウンロード

 北海道の昇降機等定期報告で使用する様式は下記の通りです。ダウンロードしてご利用ください。
(下記様式は、国の様式に当センターで一部加筆したものです。下記様式によらず国の様式を別途入手されたときは、それをご利用いただいても構いません。)

No. 様式名又は資料名 データ
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01 昇降機定期検査報告申込書(昇降機) Word
02 定期検査報告書(昇降機)(第一面/第二面/第三面) Word Excel
03 別記第一号 ロープ式(主索又は鎖で吊る)エレベーターの検査結果表 Excel
04 別記第二号 油圧エレベーターの検査結果表 Excel
05 別記第三号 段差解消機の検査結果表 Excel
06 別記第四号 いす式階段昇降機の検査結果表 Excel
07 別記第五号 エスカレーターの検査結果表 Excel
08 別記第六号 小荷物専用昇降機の検査結果表 Excel
09 別添1様式 主索、鎖及びブレーキパッドの写真(昇降機) Excel
10 別添2様式 関係写真(昇降機) Excel
11 定期検査報告概要書(昇降機)(第一面/第二面) Word Excel

 

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12 定期検査報告申込書(遊戯施設) Word
13 定期検査報告書(遊戯施設)(第一面/第二面/第三面) Word Excel
14 別記 遊戯施設の検査結果表 Excel
15 別記 遊戯施設の検査結果表(ウォータースライド用) Excel
16 別添様式 関係写真(遊戯施設) Word Excel
17 定期検査報告概要書(遊戯施設)(第一面/第二面) Word Excel
3 報告書作成上の注意(綴じ方・提出部数など) PDF
4 エレベーター安全装置設置報告書の様式 Excel
5 定期報告の対象範囲・検査報告時期表(昇降機・遊戯施設) PDF
6 除外・撤去・休止・使用開始・名義名称変更の届の様式 PDF Word Excel
注)様式の「01」「12」は、当センターへ手続きを申し込むためのものです。
H29.4.1変更様式は「03」「04」「05」「06」「07」「08」です。