ホーム 北海道の昇降機等定期報告で使用する様式は下記の通りです。ダウンロードしてご利用ください。
（下記様式は、国の様式に当センターで一部加筆したものです。下記様式によらず国の様式を別途入手されたときは、それをご利用いただいても構いません。）
昇降機等定期報告
報告書様式
報告書様式のダウンロード
| No. | 様式名又は資料名 | データ |
| 1昇降機様式 | 01 昇降機定期検査報告申込書（昇降機） | Word Excel |
| 02 定期検査報告書（昇降機）（第一面／第二面／第三面） | Word Excel | |
| 03 別記第一号 ロープ式（主索又は鎖で吊る）エレベーターの検査結果表 | Excel | |
| 04 別記第二号 油圧エレベーターの検査結果表 | Excel | |
| 05 別記第三号 段差解消機の検査結果表 | Excel | |
| 06 別記第四号 いす式階段昇降機の検査結果表 | Excel | |
| 07 別記第五号 エスカレーターの検査結果表 | Excel | |
| 08 別記第六号 小荷物専用昇降機の検査結果表 | Excel | |
| 09 別添１様式 主索、鎖及びブレーキパッドの写真（昇降機） | Excel | |
| 10 別添２様式 関係写真（昇降機） | Excel | |
| 11 定期検査報告概要書（昇降機）（第一面／第二面） | Word Excel | |
| 2遊戯施設様式 | 12 定期検査報告申込書（遊戯施設） | Word Excel |
| 13 定期検査報告書（遊戯施設）（第一面／第二面／第三面） | Word Excel | |
| 14 別記 遊戯施設の検査結果表 | Excel | |
| 15 別記 遊戯施設の検査結果表（ウォータースライド用） | Excel | |
| 16 別添様式 関係写真（遊戯施設） | Word Excel | |
| 17 定期検査報告概要書（遊戯施設）（第一面／第二面） | Word Excel | |
| 3 | 報告書作成上の注意（綴じ方・提出部数など） | |
| 4 | エレベーター安全装置設置報告書の様式 | Excel |
| 5 | 定期報告の対象範囲・検査報告時期表（昇降機・遊戯施設） | |
| 6 | 除外・撤去・休止・使用開始・名義名称変更の届の様式 | PDF Word Excel |
| 7 | 特定行政庁北海道の「基準月変更」に係る申出書 | Word Excel |
注）様式の「01」「12」は、当センターへ手続きを申し込むためのものです。
R6.4.1変更様式は「02」「07」「11」「13」「17」です。
R6.4.1変更様式は「02」「07」「11」「13」「17」です。
【